Papel de la atención primaria en la prevención del melasma

Aug 08, 2023

A menudo se hace referencia al melasma como la máscara del embarazo. El melasma (o cloasma), que afecta entre el 15% y el 50% de las personas embarazadas, se presenta como máculas irregulares, de color marrón claro a oscuro, en un patrón simétrico en áreas del cuerpo expuestas al sol, más comúnmente en la cara.1,2 El melasma puede ocurrir en ambos hombres y mujeres, pero es considerablemente más frecuente en mujeres y afecta aproximadamente a entre 5 y 6 millones de mujeres en los Estados Unidos. Es probable que esta estadística sea una subestimación, ya que no tiene en cuenta a aquellos que reciben un diagnóstico erróneo o que no acuden a la clínica para recibir tratamiento.1-4

El melasma es una hipermelanosis adquirida que se distribuye en varios patrones faciales, siendo la afectación malar y centrofacial (frente, nariz, mejillas, labio superior y mentón) la más común y la mandibular menos frecuente.2,5 La mayoría de los pacientes presentan únicamente hiperpigmentación, pero aquellos que también experimentan un aumento de la inflamación pueden desarrollar picazón, hormigueo, sequedad y eritema.5 El diagnóstico clínico se basa en la presentación y los antecedentes del paciente, que con mayor frecuencia incluyen el embarazo, el uso de píldoras anticonceptivas orales (ACO) o una familia. miembro que ha tenido la enfermedad.2 Aunque se desconoce la causa específica del melasma, se ha sugerido una predisposición genética, así como un papel en el aumento de la actividad hormonal.2

El tratamiento generalmente implica terapias tópicas ineficaces, procedimientos cosméticos costosos, mejoría mínima a largo plazo y recurrencia.3,6 Aunque el melasma es una enfermedad dermatológica, los médicos de atención primaria (PCP) y aquellos que se ocupan de la salud de la mujer deben poder reconocerlo y tratarlo. Las intervenciones realizadas en el consultorio de atención primaria pueden ayudar a prevenir la aparición y mejorar el tratamiento general del melasma.

Tratamiento ineficaz

Aunque varios tratamientos son eficaces para reducir la hiperpigmentación, el melasma es una enfermedad crónica y la recaída es muy común una vez que se retira el tratamiento.5,7,8 De manera similar, los regímenes de mantenimiento pueden ayudar a controlar las recaídas, pero tienen limitaciones. Las terapias tópicas de primera línea, como la hidroquinona o la combinación triple de hidroquinona, un retinol y un esteroide, solo se pueden utilizar durante un tiempo limitado por razones de seguridad.7 El uso de exfoliaciones químicas en serie y tratamientos con láser puede resultar extremadamente costoso.7 Por lo tanto, si se puede prevenir el melasma o controlar su gravedad con medidas protectoras, su evolución y tratamiento pueden mejorar mucho.

El uso prolongado de protector solar de amplio espectro y alta calidad que proteja tanto contra la luz ultravioleta (UV) como contra la luz visible (VL) puede ayudar a prevenir el desarrollo de lesiones iniciales de melasma, disminuir la probabilidad de recurrencias y ayudar a mantener los resultados positivos obtenidos con tratamiento inicial. Sin embargo, por lo general no puede resolver las lesiones existentes ni prevenir las recurrencias por completo.9 Además, ninguna opción de tratamiento definitiva es eficaz para todas las personas con melasma, por lo que la prevención es vital.

Efecto sobre la salud mental

Aunque el melasma afecta principalmente a la cara, se ha asociado con un aumento de enfermedades psiquiátricas y una posible disminución de la calidad de vida (CdV) en un número importante de pacientes.8 El carácter crónico y recurrente de esta enfermedad, junto con la falta de un tratamiento de referencia definitivo, aumenta la carga de salud mental. Aunque actualmente el melasma no está clasificado como un trastorno psicocutáneo, su asociación con afecciones psiquiátricas es significativa, lo que enfatiza la necesidad de una prevención y un tratamiento eficaces.10

Los estudios transversales han utilizado escalas psiquiátricas, incluida la Escala de estrés percibido de 4 ítems, la Escala de evaluación de discapacidad 2.0 de la Organización Mundial de la Salud y la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, así como el Índice de gravedad y área de melasma (MASI) para evaluar la prevalencia de trastornos psiquiátricos. enfermedades en personas con melasma versus aquellos sin la enfermedad.10,11 La ansiedad, la depresión y el trastorno de adaptación se observaron aproximadamente un 20% más a menudo en pacientes con melasma.10,11 Aunque no se puede establecer la causalidad, la correlación entre el melasma y la depresión y el estrés trastornos sugiere que este síndrome dermatológico recurrente afecta más que la cara y tiene una relación importante con la calidad de vida del paciente.

Aún no se han dilucidado la etiología y patogénesis completas del melasma; sin embargo, se cree que las hormonas y la exposición a los rayos UV desempeñan un papel importante.

La mayor prevalencia de melasma en mujeres en edad fértil, especialmente en aquellas que están embarazadas o tomando AO, sugiere una influencia hormonal en el desarrollo de esta enfermedad.1-3 Por lo tanto, han surgido varias teorías posibles sobre el impacto de los cambios hormonales. Actividad sobre la etiología del melasma. Por ejemplo, se ha observado un mayor número de receptores de progesterona en la epidermis de lesiones de melasma frente a la piel sana.12

Sin embargo, la evidencia sugiere que el nivel de estrógeno alcanzado durante el embarazo o el uso de anticonceptivos que contienen estrógenos tiene un mayor efecto sobre la hipermelanosis observada en pacientes con melasma. Se cree que el estrógeno aumenta la regulación negativa del H19 ya asociada con el desarrollo del melasma.4 El gen H19 transcribe ARN no codificante, lo que influye en la expresión genética. Los investigadores han observado una regulación negativa del gen H19 en la piel de pacientes con melasma. En un estudio, se observó un aumento de la melanogénesis en cultivos de tejidos con el gen H19 empobrecido.4 Cuando se añadió estrógeno a estos cultivos, se observó un aumento en el biomarcador de melanina tirosinasa y un aumento adicional en la melanogénesis, lo que respalda aún más la relación entre el gen H19 y melasma.

Los hallazgos con respecto tanto a la progesterona como al estrógeno ayudan a respaldar la teoría de la influencia hormonal sobre el desarrollo del melasma en personas embarazadas y en aquellas que comienzan a tomar AO.3 Se necesita más investigación para comprender mejor estas relaciones.

La exposición sin protección a la radiación UV se considera el desencadenante ambiental más importante del melasma.1-3,13 La radiación UV puede hacer que los queratinocitos aumenten la producción de citoquinas que estimulan la melanogénesis.1 Se cree que la patogénesis de la radiación UV y el melasma también involucra el óxido nítrico activado. y melanogénesis causada por especies reactivas de oxígeno y estrés oxidativo.12 Además, la exposición prolongada al sol también daña la integridad del estrato córneo y retrasa la recuperación de la barrera de la epidermis. Este efecto sobre la recuperación puede desempeñar un papel en la recurrencia del melasma con la posterior radiación UV.13

La luz visible también es un componente de la radiación solar. Puede inducir una hiperpigmentación similar a la causada por la radiación UV, especialmente en pacientes de piel más oscura.14,15 La luz visible también puede producir especies reactivas de oxígeno que conducen a la liberación de citocinas y enzimas inflamatorias que dañan la matriz de la piel.14

Un historial del paciente de exposición frecuente al sol o uso de camas solares confiere un alto riesgo de desarrollo de melasma. El estilo de vida o los factores ambientales también aumentan la probabilidad de melasma recurrente, lo que subraya la importancia de implementar medidas preventivas.

El embarazo

Como se señaló, el embarazo se ha asociado durante mucho tiempo con el desarrollo de melasma. En un cuestionario global europeo y en estudios multicéntricos realizados en Brasil e India, más del 75% de los pacientes con melasma tenían antecedentes de al menos 1 embarazo.16 Los embarazos múltiples aumentaron las probabilidades de aparición durante el embarazo, de modo que las personas con 2 embarazos tenían el doble de probabilidades de aparición durante el embarazo. tienen la misma probabilidad que aquellas con un solo embarazo de desarrollar melasma. Esta relación exponencial fue consistente, con antecedentes de 3 embarazos que se correlacionan con un aumento de riesgo 3 veces mayor.17

Una posible explicación de por qué las hormonas sexuales femeninas desencadenan el melasma es que durante el tercer trimestre del embarazo, los niveles elevados de hormonas placentarias, ováricas y otras estimulan la melanogénesis.3 Específicamente, un aumento de las hormonas pituitarias está relacionado con la transcripción de genes relacionados con la melanogénesis. (p. ej., tirosinasa) y un aumento adicional de la pigmentación.3 Como se señaló, los aumentos en los niveles de estrógeno y progesterona durante y después del embarazo también pueden conducir a la melanogénesis. Estos cambios hormonales pueden explicar por qué el melasma se observa con mayor frecuencia en mujeres con antecedentes de embarazo que en aquellas que no los tienen.17

Píldoras anticonceptivas orales

Los estudios respaldan una relación entre el uso de ACO que contienen estrógeno y el desarrollo de melasma; más del 80% de las mujeres con melasma tienen antecedentes de uso de ACO.18

Los investigadores también han investigado varias opciones anticonceptivas y si la combinación de ACO (ACO; estrógeno más progesterona) contribuye con más frecuencia al desarrollo del melasma que la monoterapia (progesterona sola). Se necesita más investigación para comprender esta relación, pero la evidencia de estudios limitada indica que los niveles más altos de progesterona sistémica de los AOC podrían aumentar la probabilidad de desarrollo de melasma en comparación con un dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel (DIU-LNG). El levonorgestrel es un derivado de la progesterona y un DIU-LNG no contiene estrógeno. La FDA encontró que sólo el 0,06% de los pacientes con un DIU-LNG tenían melasma.19 Esto implica que la progesterona no es el principal ni el único culpable hormonal en el desarrollo del melasma, al menos no en la concentración en un DIU-LNG. Los ACO combinados aumentan los niveles séricos de progesterona 10 veces más que los DIU-LNG19 y liberan estrógeno. Estos niveles más altos de estrógeno y progesterona en pacientes que toman AOC (en comparación con DIU de progesterona sola) respaldan la necesidad de una mayor exploración del papel que tienen ambas hormonas en el desarrollo del melasma. Alguna evidencia sugiere que las pacientes que toman AO y experimentan melasma pueden beneficiarse de un cambio a una opción anticonceptiva alternativa, como un DIU-LNG.19

Tipos de piel

El melasma ocurre en todos los grupos étnicos, pero tiene una mayor prevalencia en las poblaciones de Asia oriental, India y Medio Oriente.3 Este predominio se correlaciona con una mayor prevalencia de melasma en aquellos con los tipos de piel III y IV de Fitzpatrick.1-3 La clasificación del tipo de piel de Fitzpatrick es según la capacidad de bronceado, el color y las características típicas (Tabla). 1-3 Los tipos III y IV presentan un aumento de la melanina epidérmica, así como melanosomas más grandes y más ampliamente distribuidos. 20

Los melanosomas se sintetizan en los melanocitos y se transportan a los queratinocitos vecinos, donde provocan la pigmentación de la piel y el cabello.21 Una menor degradación de los melanosomas en los queratinocitos y, por tanto, un mayor número de melanosomas maduros, se ha asociado con la hiperpigmentación epidérmica observada en el melasma.1,4 A diferencia de la piel sin lesiones, en la que el pigmento de melanina se limita a la capa basal de la epidermis, las lesiones de melasma tienen melanina en todas las capas, incluida la capa superior o estrato córneo.1,3 La epidermis en el melasma también muestra hiperactividad melanocítica y hipertrofia sin hiperplasia melanocítica.1,3 Aunque no es modificable, es importante considerar este factor de riesgo cuando se habla de la prevención del melasma con los pacientes. Además del aumento de la actividad hormonal, los pacientes deben ser evaluados y asesorados según el tipo de piel, en particular aquellos con tipos III o IV.

La fuerte asociación entre los factores de riesgo modificables y la formación de lesiones brinda a los médicos de atención primaria la oportunidad de educar a los pacientes y brindarles herramientas para reducir la gravedad de la hiperpigmentación o prevenir por completo el desarrollo de la lesión.

Cuando los PCP asesoran a las pacientes que están embarazadas o que toman AO, pueden brindarles educación sobre el melasma y cómo las hormonas afectan la piel. Debido a que las hormonas femeninas son variables dinámicas críticas en varios procesos fisiológicos, no son fáciles de controlar o limitar, especialmente durante el embarazo.17 Sin embargo, las pacientes con mayor riesgo de melasma debido a factores de riesgo hormonales no modificables deben recibir asesoramiento sobre su mayor riesgo, cómo presenta la enfermedad, y qué factores pueden modificarla, como la radiación solar. El uso de un protector solar diario tan pronto como una paciente comienza a tomar ACO o queda embarazada puede ser un paso importante y manejable para prevenir el melasma o reducir su gravedad. Esto es especialmente importante en personas con tipos de piel III y IV de Fitzpatrick.12

Las investigaciones han identificado qué protectores solares son más eficaces para reducir la aparición y la gravedad de las lesiones de melasma.1,2 La mayoría de los protectores solares comerciales solo protegen contra la radiación ultravioleta y, por lo general, solo protegen contra longitudes de onda de menos de 380 nm. Estos protectores solares no protegen contra la radiación de VL o de longitudes de onda más largas.14 Los protectores solares tintados (de colores), por el contrario, contienen dióxido de titanio y óxidos de hierro, que son capaces de bloquear tanto la radiación VL como la UV.14,15

En un estudio sobre el efecto que el protector solar con color puede tener sobre las lesiones de melasma, un grupo de pacientes que usaron protector solar UV-VL (con color) mostró una mejora del 15%, 28% y 4% mayor en la puntuación MASI, la colorimetría y el análisis de melanina, respectivamente. , en comparación con un grupo que usó protector solar solo UV.14MASI se calcula mediante inspección visual de la cara y evaluación del porcentaje de área afectada, hiperpigmentación y homogeneidad de la pigmentación. Estos resultados ayudan a respaldar el efecto positivo de la protección VL sobre el melasma.14 Los pacientes que usan protector solar solo UV pueden no darse cuenta de que todavía están recibiendo radiación VL dañina y, por lo tanto, corren un riesgo continuo de desarrollar lesiones hiperpigmentadas.14,15

La mejor práctica con respecto a la prevención del melasma en el ámbito de la atención primaria incluiría asesoramiento sobre el uso diario de un protector solar con color de amplio espectro con un factor de protección solar de al menos 30 que incorpore agentes bloqueadores físicos (p. ej., óxido de zinc y dióxido de titanio). y óxido de hierro para cada paciente embarazada o paciente que comenzó a tomar AO. Esto es especialmente importante para personas con tipos de piel III o IV de Fitzpatrick.12

El melasma es una enfermedad de la piel que a menudo se pasa por alto y que puede tener efectos significativos en la estética facial, la salud mental y la calidad de vida en general. Aunque se recomienda la derivación a dermatología una vez que a un paciente se le diagnostica melasma, los PCP desempeñan un papel fundamental en la prevención y el tratamiento temprano de este trastorno de la piel. La educación del paciente debe incluir asesoramiento sobre los factores de riesgo, limitación de la exposición a la radiación UV y VL y el uso de protectores solares con color, según corresponda. Estas medidas preventivas pueden afectar en gran medida no sólo la incidencia y prevalencia del melasma, sino también la recurrencia y los resultados del tratamiento a largo plazo de los pacientes con esta enfermedad.

Kendra Summers, PensilvaniaC, es un recién graduado de la promoción de 2023 de la Universidad de Augusta.Elizabeth Prince-Coleman, MPA, PA-C , ha estado en práctica durante casi 9 años en Augusta University Health. También se desempeña como directora del programa PA de la Universidad de Augusta.